신희섭 교수에게 듣는 뇌경색과 뇌동맥류

스타에디터3시리즈콜라보

강동경희대학교병원

2021.03.22. 10:426,430 읽음 비밀글

 

시한폭탄 ‘뇌동맥류’, 가족력 있다면
반드시 뇌 사진 찍어봐야

뇌경색과 뇌동맥류는 난형난제다. 뇌혈관에서 발생하는 초응급질환이라는 점에서 이런 ‘악동 형제’가 없다.

뇌경색은 혈관이 혈전(피떡)으로 막히는 질환이다. 혈액공급이 차단되면서 뇌세포가 빠르게 괴사한다. 이른바 ‘허혈성 뇌졸중’이다. 서둘러 공급로를 확보해주지 못하면 사망 아니면 편마비와 같은 평생 후유증이 남는다.

뇌동맥류는 혈관의 일부가 꽈리처럼 불룩해지는 질환이다. 혈액이 이곳을 지나면서 와류를 형성하고, 그 압력을 견디지 못해 얇은 부위가 터진다. 혈액이 뇌 전체로 뿜어져 나오는 ‘출혈성 뇌졸중’이다. 뇌를 감싸고 있는 지주막 아래쪽에서 주로 발생해 ‘지주막하출혈’로도 부른다.

두 질환 모두 뇌졸중의 범주에 들어있지만 발생 기전이 다른 만큼 증상에서 치료와 예방 또한 구분해야 한다. 신희섭 교수에게 두 질환의 특징과 대처법을 물었다.

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벼락두통과 편마비만 알아도 응급상황 대처

뇌졸중은 왜 초응급질환인가

“마음의 준비를 할 시간을 주지 않는다. 암을 비롯한 대부분의 질환은 진단에서 치료과정에 여유가 있다. 하지만 뇌졸중은 예고 없이 방문하는 ‘자객’과 같다.

하지만 두 질환의 특징을 알면 대처방법을 알 수 있다. 우선 발병했을 때 증상이 다르다. 예컨대 뇌동맥류에 의한 뇌출혈은 ‘벼락두통’이 특징이다. 평생 이런 두통이 없다 싶을 정도다. 반면 뇌경색은 편마비 또는 언어장애가 온다. 얼굴이 한쪽으로 돌아가거나 균형을 잡지 못하기도 한다.

골든타임 안에 도착하면 회복 가능한가

뇌경색과 뇌출혈이 다르다. 뇌출혈에는 골든타임이 따로 없지만 최대한 빠른 치료가 중요하다. 처음 출혈했을 때가 완급이 결정된다. 운 좋게 출혈량이 많지 않고, 혈액이 응고되면서 출혈이 멈추면 시간을 벌 수 있다. 하지만 처음부터 출혈이 심하면 현장에서 사망할 확률이 높고, 응급처치를 받아도 평생 후유증을 남긴다.

반면 뇌경색은 골든타임이 중요하다. 3시간 안에 혈전용해제를 투약하거나 시술에 들어가야 한다. 혈류를 확보해야 뇌세포를 살릴 수 있기 때문이다.

뇌혈관내 혈전제거술 사진. 좌측 중대뇌동맥이 막힌 뇌경색의 혈관조영술 사진 (왼쪽). 혈전제거술을 위한 도관 사진 (가운데). 혈전이 성공적으로 제거된 후의 뇌혈관조영술 사진과 제거된 혈전 사진.

병원에서의 대처는

“뇌출혈 환자에게 시급한 것은 재출혈을 막는 것이다. 동맥류가 다시 터져 2차 출혈이 시작되면 걷잡을 수 없는 상황을 맞는다. 신경외과 의사는 이때 환자의 CT 영상과 뇌압을 참고해 혈관내 시술을 할 것인지, 머리를 여는 개두술을 할 것인지를 결정한다.

어떤 치료인가

뇌동맥류 코일색전술의 모식도. 뇌동맥류안으로 작은 도관(카테터)를 집어 넣고, 도관으로 백금 코일을 넣는다. 동맥류안을 백금코일로 매꿔 동맥류안으로 피가 들어가지 않게 하여 동맥류의 파열을 막는다.

혈관내 시술은 사타구니 동맥으로 카데터를 집어넣어 동맥류까지 진입시킨 뒤 백금 코일로 뇌동맥류를 메우는 시술이다. 시술 시간이 1시간~1시간30분 걸릴 정도로 빠르고, 주변 조직을 건드리지 않는 장점이 있다. 하지만 뇌압이 높거나 동맥류의 위치에 따라 불가피하게 개두술을 선택하기도 한다. 환자에게 어떤 치료가 최선인지를 판단하는 것이 중요하다.

뇌동맥류 코일색전술 시술 사진. 후교통동맥에 발생한 뇌동맥류의 3차원 뇌혈관 합성 사진 (왼쪽). 시술 전 뇌혈관조영술 사진 (가운데) . 시술 후 뇌혈관조영술 사진 (오른쪽)

환자 회복률은 어느 정도인가.

“과거에는 사망률이 40%대였지만 지금은 20%로 줄었다. 또 혼자 자립이 가능할 정도로 회복되는 환자도 20%에서 지금은 50%나 된다.”

혈관내 시술과 개두술의 비율은 얼마나 되나.

“전국적인 통계로는 6:4 정도로 개두술이 많다. 하지만 우리병원에선 혈관내 시술이 7:3 정도로 높다. 환자 경험과 숙련도를 통해 혈관내 시술의 장점을 최대한 살리고 있다.”

뇌경색 50%는 혈전용해제 사용 못해

뇌경색은 뇌출혈보다 좀 더 여유 있나

오히려 그 반대다. 뇌경색환자야 말로 초응급이다. 시시각각 죽어가는 뇌세포를 살리기 위해선 1~2분을 다퉈야 한다. 혈전을 녹이는 용해제를 투여해야 하지만 전제 조건이 있다.

우선 출혈 가능성이 있는 환자에겐 금물이다. 최근 큰 수술을 받았다거나 혈소판 수치가 낮아 지혈이 안 되는 환자, 과거 뇌출혈 경험이 있는 환자가 좋은 예다. 또 수축기 혈압이 185이상 일 정도로 혈압관리가 안 되는 환자도 제외된다. 결국 절반 정도의 환자에게만 혈전용해제를 쓴다.

그렇다면 나머지 환자는

“이런 환자들을 위해 혈관내 시술팀이 대기를 한다. 약물 사용이 어렵다는 판단이 서면 곧 옆방에 있는 혈관조영실과 협력해 시술이 시작된다.”

어떤 시술인가

정확하게 표현한다면 혈관내 혈전제거술이다. 카데터를 집어넣어 혈관을 막은 혈전을 빼내는 시술이다. 카데터 끝에 스텐트가 달려있어 이를 펼쳐 혈전을 잡아 끌어낸다. 음압으로 빨아들이는 시술법도 있다. 시간은 30분이면 충분하지만 한 번에 혈전을 제거해야 하므로 정확하고 숙련된 기술이 필요하다.

혈전이 제거되면 환자상태는 드라마틱하게 바뀐다. 편마비가 풀려 정상적으로 걷는가 하면 어눌한 발음이 똑똑해진다. 또 멍하게 허공을 바라보던 눈동자가 생기를 되찾는다.

젊은 동맥류 환자 증가…가족력 있다면 조기 검사를

뇌동맥류는 뇌속의 시한폭탄이나 다름없다. 누가 고위험군인가.

뇌동맥류는 혈관에 생긴 염증이 원인 제공자다. 손상된 혈관 내벽이 높은 압력으로 늘어나 주머니를 형성한다. 중대뇌동맥, 전교통동맥, 후교통동맥 등 혈관이 갈라지거나 만나는 부위에서 많이 발생한다.

위험인자는 흡연, 또는 고혈압, 여성호르몬이 영향을 미치는 것으로 알려지고 있다. 가족력도 있다. 동맥류가 2개 이상인 사람의 직계가족이라면 나이와 상관없이 검사받기를 권한다. 젊은 나이의 동맥류 환자가 늘어나서다. 30~40대는 물론 20대 환자도 응급실을 찾는다.”

예방이 쉽지 않다면 최악의 상황은 피할 수 있지 없나.

뇌동맥류라는 시한폭탄을 사전에 제거하면 된다. 크기는 3㎜부터 30㎜까지 다양하다. 요즘 의학계에선 시술 대상의 크기가 계속 작아져 직경 3㎜라도 제거하기를 권한다. 실제 3㎜에서도 터지는 사례가 많다. 게다가 시술방법이 간편해지니 미리 제거하는 것이 실보다 득이 크다. 예방적 차원의 시술은 입원기간도 4일로 짧을 뿐 아니라, 시술하는 의사도 훨씬 여유를 갖고 시술에 임할 수 있다.”

뇌동맥류 클립결찰술. 우측 중대뇌동맥에 발생한 뇌동맥류의 입구에 뇌혈관 수술용 클립을 이용하여 동맥류의 입구를 물어 막는다. 이 수술은 뇌수술용 미세현미경을 이용하여 시행한다.

개두술을 하기도 하는데 선택 기준은.

위치에 따라, 주변조직의 영향 등을 고려한다. 어떤 방식이 접근성이 편한지, 동맥류 근처의 혈관이나 신경분포는 얼마나 되는지, 손상 가능성은 없는지 등을 따져 결정한다.

혈관내 시술보다 합병증이나 부작용은 없나.

그렇지 않다. 두 시술 모두 성적은 비슷하다. 다만 의사마다 선호도가 달라 정확한 통계를 내기는 쉽지 않다.

혈압 올리는 노래방 열창도 위험… 보온 신경써야

뇌경색 환자가 크게 늘어난다는데.

과거에는 뇌출혈 환자가 훨씬 많았지만 이제는 전체 뇌졸중 환자의 60~70%가 뇌경색 환자다. 고령화와 함께 고지혈증, 비만, 심방세동 등 부정맥환자가 증가하면서 덩달아 증가세다. 혈전은 심장이나 굵은 동맥 어디서나 생길 수 있다. 혈관에 생긴 노폐물 찌꺼기인 죽종이나 누수된 혈액이 응고돼 혈전이 만들어진다. 또 심장의 펌핑기능이 고장나 생긴 혈전이 혈관을 떠돌아다니다 뇌혈관을 막는 사례도 증가하고 있다.

두 질환의 진단 후 관리는.

뇌동맥류는 반드시 정기검사를 받아 동맥류의 변화를 체크해야 한다. 위험인자인 흡연이나 폭음을 삼가고, 여성호르몬 조절 약제 복용에 신중해야 한다. 또 혈압을 갑작스레 올리는 무게운동, 숨을 오래 참는 수영, 찜질방 등도 피해야 한다. 노래방에서 열창을 하다 쓰러져 구급차에 실려 온 사람도 있다. 한겨울 야외활동을 할 때는 목도리와 모자를 챙기고, 옷을 따뜻하게 입어야 한다. 실제 가을에서 겨울로 넘어가는 환절기부터 봄이 오는 3월까지 가장 많은 환자가 병원을 찾는다.

뇌경색도 크게 다르지 않다. 다만 비만이나 고지혈증, 당뇨병, 고혈압과 같은 혈관 위해요인에 노출되지 않도록 하고, 운동으로 혈관의 탄력성을 길러주는 생활습관을 갖는 것이 필요하다.

 

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